Welkom bij SitTand

Bij SitTand kunt u terecht voor algemene mondzorg voor het hele gezin; tot oplossingen voor complexe gebitsproblemen. Via de onderstaande link kunt u zich inschrijven. Wij zullen hierna contact met u opnemen om een intake in te plannen.

Inschrijven

Met dit formulier kunt u zich inschrijven bij SitTand.

Er zijn wel een paar belangrijke afspraken:

  • Vanaf het moment dat u bij ons op intake bent geweest kunnen wij u pas helpen met spoed- en pijnklachten.
    Voordat er  een intake is gedaan, kunnen wij u voor pijnklachten naar de spoeddienst verwijzen
  • Wij vragen directe (contante) betaling indien:
    – u geen Nederlandse verzekering heeft
    – wij nog geen behandeldossier van uw tandarts hebben ontvangen
  • U wordt pas vaste patiënt als:
    – uw hulpvraag past bij wat wij kunnen bieden,
    – uw dossier van de vorige praktijk bij ons binnen is,
    – we prettig en respectvol met elkaar kunnen samenwerken.
  • De intake is niet gratis. Pas na deze intake beslissen we samen of je bij ons als vaste patiënt wordt ingeschreven.

Wij zullen contact met u opnemen om uw inschrijving compleet te maken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord